Pengobatan Malaria

       Pengobatan malaria adalah pengobatan radikal yaitu membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh. Tujuan pengobatan radikal adalah untuk mendapatkan kesembuhan secara klinik dan parasitologik serta memutus rantai penularan.
Pengobatan
Ada beberapa obat anti malaria kombinasi yang digunakan di dunia
1. Artesunat - Amodiaquine
Setiap kemasan Atesunate + Amodiakuin terdiri dari 2 blister, yaitu blister amodiakuin terdiri dari 12 tablet @ 200 mg dan 153 mg amodiakuin basa dan blister artesunat terdiri dari 12 tablet @ 50 mg. Obat kombinasi diberikan per oral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian, sebagai berikut:
- Amodiakuin basa 10 mg/kg bb
- Artesunat 4 mg/kg bb.
2. Dihydroartemisinin + Piperaquin
Fixed Dose Combination (FDC) 1 tablet mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperaquin. Obat ini diberikan per-oral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut:
- Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB
- Piperaquin dosis 16-32 mg/kgBB
3. Artemether + Lumefantrin
1 tablet mengandung 20 mg artemether ditambah 120 mg lumefantrine. Merupakan obat Fixed Dose Combination. Obat ini diberikan peroral selama tiga hari dengan cara 2 x 4 tablet per hari.
4. Artesunat-Meflokuin (digunakan di daerah Mekhong), Obat ini terdiri dari 50 mg artesunate dan 250 mg basa Meflokuin.
5. Artesunat-Sulfadoxin Pirimetamin (SP), Obat artesunat 50 mg, Sulfadoxin Pirimetamin (SP) dengan dosis Sulfadoxin 25 mg/kgBB dan Pirimetamin dosis 1,25 mg/BB.
6. Artemisinin-Naphtoquin (masih dalam penelitian), obat ini mengandung 250 mg artemisinin dan 100 mg Naphtoquin dengan cara minum obat sekali minum sebanyak 4 tablet.
Di Indonesia saat ini terdapat 2 regimen ACT yang digunakan oleh program malaria:
                 a. Artesunate – Amodiaquin
                 b. Dhydroartemisinin – Piperaquin


Pengobatan malaria tanpa komplikasi
1. Malaria falciparum.
    a. Pengobatan lini pertama
Saat ini Pada Program Malaria untuk pengobatan lini pertama Malaria falsiparum digunakan obat Artemisinin Combination Therapy (ACT) yaitu:
Artesunat + Amodiakuin + Primakuin
atau
Dihydroartemisinin + Piperakuin + Primakuin
Obat program yang tersedia saat ini adalah sediaan artesunate – amodiaquin dan dihydroartemisinin-piperaquin. Setiap kemasan artesunate – amodiaquin terdiri dari 2 blister, yaitu blister amodiakuin 200 mg      (setara amodiakuin basa 153 mg) 12 tablet dan blister artesunat 50 mg 12 tablet. Obat diberikan selama 3 hari dengan dosis tunggal harian amodiakuin basa 10 mg/kg BB dan artesunat 4 mg/kg BB, primakuin 0,75 mg/kg BBT Pengobatan lini pertama malaria falciparum dengan artesunat-amodiakuin-primakuin berdasarkan umur.
Dosis menurut Berat Badan Amodiakuin basa 10 mg/kg BB
Artesunat 4 mg/kg BB
Primakuin 0,75 mg/kg BB
Perhatian: Artesunat + Amodiakuin + Primakuin, untuk Anak umur kurang dari satu tahun dan ibu hamil serta penderita defisiensi G6PD tidak boleh menerima primakuin.
Obat program untuk dihidroartemisinin - piperakuin adalah Fixed Dose combination (FDC) setiap kemasan terdapat 8 tablet, setiap tablet mengandung dihydroartemisinin 40 mg dan piperakuin 320 mg. Dosis obat Dihydroartemisinin 2-4 mg/kg BB, piperakuin 16-32 mg/kgBB, dan primakuin 0,75 mg/kg BB. Sebaiknya dosis ditentukan berdasarkan berat badan.
Anak dengan berat badan dibawah 10 kg diberikan sesuai dengan dosis dengan melarutkan 1 tablet dengan 5 ml air minum atau sirup.

b. Pengobatan lini kedua
Bila pengobatan lini pertama tidak efektif, gejala klinis tidak memburuk tapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi) maka diberikan pengobatan lini kedua malaria falsiparum. Obat lini kedua adalah kombinasi Kina + Doksisiklin /Tetrasiklin + Primakuin.
Kina diberikan per oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kg BB/hari selama 7 hari. Dosis maksimal kina adalah 9 tablet untuk dewasa. Kina yang beredar di Indonesia adalah tablet yang mengandung 200 mg kina fosfat atau sulfat.
Doksisiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul atau tablet yang mengandung 50 mg dan 100 mg Doksisiklin HCl. Doksisiklin diberikan 2 kali perhari selama 7 hari, dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/kg BB/hari. Sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kg BB/hari. Bila tidak ada doksisiklin dapat digunakan tetrasiklin.Tetrasiklin diberikan 4 kali sehari selama 7 hari dengan dosis 4-5 mg/kg BB.
Primakuin diberikan seperti pada lini pertama. Dosis maksimal primakuin 3 tablet untuk penderita dewasa. Pengobatan lini kedua malaria falsiparum kombinasi kina – doksisiklin berdasarkan umur
Perhatian: Baik doksisiklin maupun Tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak dibawah 8 tahun dan ibu hamil.
2. Pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale.
   a. Pengobatan lini pertama
Dapat menggunakan klorokuin maupun ACT. Daerah yang telah mempunyai/tersedia ACT yang cukup dan telah ada data resistensi klorokuin terhadap malaria vivaks dapat menggunakan ACT. Dosis obat sama dengan dosis untuk malaria falsiparum, hanya berbeda pada pemberian primakuin. Primakuin diberikan selama 14 hari
dengan dosis 0,25 mg/kg BB bersama dengan klorokuin. Klorokuin diberikan 1 kali sehari selama 3 hari dengan dosis 25 mg basa/kg BB/hari.

Catatan: Pemakaian Klorokuin tidak dianjurkan untuk daerah yang sudah resisten, Sebaiknya menggunakan Artesunat + Amodiakuin
Untuk daerah yang telah resisten klorokuin terhadap P vivaks, pada penderita dapat diberikan obat ACT dengan dosis yang sama dengan dosis obat untuk malaria falsiparum dengan pemberian primakuin selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kg BB/hari.
Pengobatan dinyatakan efektif bila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat, pasien dinyatakan sembuh secara klinis sejak hari ke 4 dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ke 7.
Pengobatan dinyatakan tidak efektif bila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat terjadi
Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif . Pengobatan lini kedua malaria falsiparum kombinasi kina – doksisiklin berdasarkan umur
Perhatian: Baik doksisiklin maupun Tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak dibawah 8 tahun dan ibu hamil.
Catatan: Pemakaian Klorokuin tidak dianjurkan untuk daerah yang sudah resisten, Sebaiknya menggunakan Artesunat + Amodiakuin
Untuk daerah yang telah resisten klorokuin terhadap P vivaks, pada penderita dapat diberikan obat ACT dengan dosis yang sama dengan dosis obat untuk malaria falsiparum ( lihat tabel 3 dan 4) dengan pemberian primakuin selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kg BB/hari.
Pengobatan dinyatakan efektif bila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat, pasien dinyatakan sembuh secara klinis sejak hari ke 4 dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ke 7.
Pengobatan dinyatakan tidak efektif bila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat terjadi
       #Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif , atauGejala klinis tidak memburuk tetapi parasit       aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali setelah hari ke 14 (kemungkinan resisten)
      #Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari 15 sampai hari ke 28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru)

b. Pengobatan lini kedua untuk malaria vivaks
Pengobatan lini kedua, kina + primakuin, ditujukan untuk pengobatan malaria vivaks yang resisten terhadap klorokuin. Kina diberikan per oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kg BB/hari selama 7 hari. Primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kg BB/hari. Pemberian kina pada anak usia dibawah 1 tahun harus dihitung berdasarkan berat badan.

c. Pengobatan malaria vivaks yang relaps
Pengobatan kasus malaria vivaks yang relaps (kambuh), sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin ditingkatkan. Primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg /kg BB/hari.
Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dapat diketahui melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat urin coklat kehitaman setelah minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin atau obat lain), maka pengobatan diberikan secara mingguan. Klorokuin diberikan 1 kali perminggu selama 8-12 minggu, dengan dosis 10 mg basa/kg BB/kali pemberian. Primakuin diberikan bersamaan dengan klorokuin dengan dosis 0,75 mg/kg BB/kali pemberian.

3. Pengobatan malaria campuran
Pengobatan malaria Vivaks + falsiparum, lini pertama dilakukan dengan pemberian:
a. Pemberian Artesunat + Amodiakuin + Primakuin, menurut Berat Badan
Amodiakuin basa = 10 mg/kg BB
Artesunat = 4 mg/kg BB
Primakuin hari I = 0,75 mg/kg BB
Primakuin hari I-XIV = 0,25 mg/kg BB
Sebaiknya pemberian Artesunat + Amodiakuin + Primakuin, adalah menurut Berat Badan
4. Pengobatan malaria falsiparum tanpa ketersediaan obat artesunat –amodiakuin.
Bila tidak tersedia artesunat –amodiakuin, sementara tersedia sarana diagnostik malaria, pada malaria falsiparum dapat diberikan Sulfadoksin-pirimetamin(SP) untuk membunuh parasit stadium aseksual. Obat diberikan dengan dosis tunggal sulfadoksin 25 mg/kg BB, atau berdasarkan dosis pirimetamin 1,25 mg/kg BB. Primakuin juga diberikan untuk membunuh parasit stadium seksual dengan dosis tunggal 0,75 mg/kgBB. Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita.
Bila pasien alergi dengan SP/obat lain atau pengobatan gagal (gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali ), penderita diberi kina + doksisiklin/tetrasiklin + primakuin
5. Pengobatan pada penderita yang diduga (suspek) malaria.
Di daerah yang sarana kesehatannya tidak mempunyai sarana diagnostik malaria, penderita yang diduga malaria dapat diobati sementara dengan regimen klorokuin dan primakuin. Pemberian klorokuin 1 kali sehari selama 3 hari dengan dosis total 25 mg/kg BB. Primakuin diberikan bersamaan dengan klorokuin pada hari pertama dengan dosis 0,75 mg/kgBB.

6. Pengobatan malaria dengan komplikasi
Pengobatan malaria dengan komplikasi/berat pada prinsipnya meliputi:
a. Tindakan umum
b. Pengobatan simtomatik
c. Pemberian antimalaria
d. Penanganan komplikasi
Pilihan utama antimalaria adalah:

a. Artesunat intravena atau intramuskuler
Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di rumah sakit atau puskesmas perawatan. Sedangkan Artemeter parenteral direkomendasikan untuk digunakan di lapangan atau puskesmas tanpa fasilitas perawatan. Artemeter parenteral tidak boleh diberikan pada penderita yang sedang hamil trimester I.
Artesunat parenteral tersedia dalam vial berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat. Larutan injeksi arsunat dibuat dengan melarutkan serbuk kering dalam pelarut dan tambahkan larutan dextrose sebanyak 3-5 ml.
Artesunat diberikan dengan loading dose secara bolus 2,4 mg/kg BB intravena selama 2 menit, dan diulang setelah 12 jam dengan dosis sama. Selanjutnya artesunat diberikan 2,4 mg/kg BB intravena satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat . Larutan artesunat juga dapat diberikan secra i.m. dengan dosis yang sama. Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan regimen.artesunat + amodiakuin + primakuin (lihat lini I pengobatan malaria falsiparum)
b. Artemeter intramuskuler
Artemeter intramuskuler tersedia dalam ampul berisi 80 mg artemeter dalam larutan minyak. Berikan artermeter dalam loading dose 3,2 mg/kg BB i.m. Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kg BB i.m. satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (lihat lini I pengobatan malaria falsiparum)

Pilihan alternatif obat malaria berat adalah Kina dihidroklorida parenteral.
Pada lokasi yang tidak mempunyai obat pilihan pertama (derivate artemisinin parenteral), dan pada ibu hamil trimester I, dapat diberikan kina per infuse.
Obat diberikan dengan loading dose 20 mg/kg BB yang dilarutkan dalam 500 ml larutan dektrose 5% atau NaCl 0,9% , diberikan selama 4 jam. Selanjutnya selama 4 jam berikutnya hanya diberikan larutan larutan dektrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu berikan dosis maintenance 10 mg/kg BB dalam larutan dektrose 5% atau NaCl 0,9% selama 4 jam. Selanjutnya selama 4 jam berikutnya hanya diberikan larutan dektrose 5% atau NaCl 0,9%. Berikan dosis maintenance sampai penderita dapat minum kina per oral dengan dosis 10 mg/kg BB/kali, 3 kali sehari, dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina per infuse yang pertama.
Dosis anak kina; 10 mg/kg BB ( bila umur , 2 bulan 6-8 mg/kg BB) diencerkan dalam 5-10 ml/kg BB larutan dektrose 5% atau NaCl 0,9%, diberikan selama 4 jam.Pemberian diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat.
Apabila tidak dimungkinkan pemberian kina per infuse, maka dapat diberikan kina dihidroklorida 10 mg/kg BB intramuskuler dengan menyuntikkan ½ dosis pada masing-masing paha depan (kiri dan kanan), jangan diberikan pada bokong. Untuk pemakaian i.m., kina
diencerkan untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml dengan 5-8 ml larutan NaCl 0,9% .
Catatan
*Kina tidak boleh diberikan secara intravena, karena membahayakan jantung dan dapat menimbulkan kematian.
*Pada penderita gagal ginjal , loading dose tidak diberikan . Dosis maintenance kina diturunkan separuhnya.
*Pada hari pertama pemberian kina per oral, berikan primakuin dengan dosis 0,75 mg/kg BB.
*Dosis maksimum kina dewasa 2000 mg/hari.