Obat Antimalaria
1.Klorokuin
Klorokuin adalah 4-aminokuinolin yang digunakan untuk mengobati dan mencegah malaria. Plasmodium falciparum yang resistensi terhadap klorokuin tersebar di seluruh dunia, membuat klorokuin tidak bermanfaat untuk plasmodium tersebut, tetapi klorokuin masih tetap efektif untuk mengobati infeksi P. vivax, P. ovale, dan P. malariae. Seperti 4-aminokuinolin lain, klorokuin tidak berkhasiat untuk pengobatan radikal.
Klorokuin merupakan skizontosida darah yang sangat efektif terhadap stadium eritrositik keempat spesies plasmodium yang masih sensitif terhadap klorokuin, tetapi klorokuin tidak berkhasiat terhadap sporozoit, hipnozoit atau gametosit.
Klorokuin berada dalam bentuk tidak bermuatan pada pH netral dan dengan demikian dengan mudah berdifusi ke dalam lisosom parasit. Pada pH lisosom yang asam, klorokuin berubah menjadi bentuk yang terprotonasi – bentuk impermeable terhadap membran dan terperangkap di dalam parasit. Pada konsentrasi tinggi, klorokuin menghambat sintesis protein, RNA dan DNA, tetapi efek-efek ini rupanya tidak terlibat dalam aktivitas antimalarianya. Klorokuin bekerja dengan cara mendetoksifikasi haem parasit, mencegah pencernaan hemoglobin oleh parasit dan dengan demikian mengurangi suplai asam amino yang diperlukan untuk kehidupan parasit. Klorokuin juga menghambat polymerase haem - enzim yang mempolimerisase haem bebas yang toksik menjadi hemozoin - pigmen malaria.
Plasmodium falsipanum resisten klorokuin (PfCRT) dan multi obat (PfMDR) tersebar hampir di seluruh dunia. Resistensi terjadi akibat efluks obat dari vesikel parasit akibat meningkatnya ekspresi protein transporter yaitu P-glikoprotein yang berakibat berkurangnya konsentrasi obat di tempat kerjanya yaitu di vakuola makanan parasit. Resistensi P. vivax terhadap klorokuin juga muncul di berbagai bagian di dunia.
Secara oral, klorokuin diabsorpsi sempurna, terdistribusi luas ke berbagai jaringan dan terkonsentrasi di eritrosit yang terparasitisasi. Pada malaria falciparum parah, klorokuin kadang diberi secara intramuskular atau subkutan dalam dosis kecil atau melalui infus intravena secara lambat. Klorokuin dilepaskan secara lambat dari jaringan dan dimetabolisme di hati, dieksresi 70% dalam bentuk tidak berubah dan 30% dalam bentuk metabolit di urin. Eliminasinya lambat, waktu paro 50 jam dan residunya dapat berada selama beberapa minggu atau bulan.

Efek Samping Dan Toksisitas
Jika diberikan sebagai kemoprofilaksis, efek samping klorokuin sedikit. Efek samping yang kadang-kadang muncul pada dosis besar ketika digunakan untuk pengobatan klinik malaria meliputi mual dan muntah, pusing dan penglihatan kabur, sakit kepala dan symptom urtikaria. Kadang-kadang pada dosis besar timbul retinopati. Injeksi intravena bolus klorokuin dapat menyebabkan hipotensi dan jika menggunakan dosis tinggi dapat terjadi disrithmia fatal. Klorokuin aman untuk wanita hamil.
Klorokuin mempunyai margin keamanan yang rendah dan sangat berbahaya jika overdosis. Klorokuin dosis besar digunakan untuk mengobati rheumatoid arthritis daripada untuk malaria, dengan demikian efek samping klorokuin lebih sering terjadi pada penderita arthritis. Secara umum klorokuin mudah ditolerir. Klorokuin mempunyai rasa yang tidak enak dan dapat menimbulkan pruritus yang dapat berakibat parah pada orang kulit hitam. Efek samping yang kurang umum meliputi sakit kepala, berbagai erupsi kulit, dan gangguan saluran cerna seperti mual, muntah, dan diare. Toksisitas terhadap susunan saraf pusat yang jarang terjadi meliputi konvulsi dan gangguan mental. Penggunaan kronik (>5 tahun terus menerus untuk profilaksis) dapat berakibat kerusakan mata seperti keratopati dan retinopati. Efek samping tidak umum lainnya meliputi myopati, berkurangnya pendengaran, fotosensitivitas dan rambut rontok. Gangguan darah seperti anemia aplastik
sangat jarang terjadi. Overdosis akut sangat berbahaya dan kematian dapat terjadi dalam waktu beberapa jam. Penderita yang mengalami pusing dan merasa ngantuk disertai gangguan saluran cerna dan sakit kepala dapat secara tiba-tiba mengalami gangguan penglihatan, konvulsi, hipokalemia, hipotensi dan kardiak aritmia. Pada kondisi ini, tidak ada pengobatan khusus, walaupun pemberian kombinasi diazepam dan epinefrin bermanfaat.
Interaksi Obat
Dengan:
- halofantrin dan obat lain yang memperpanjang interval QT, secara teoritis dapat meningkatkan risiko aritmia.
- meflokuin, dapat meningkatkan risiko konvulsi,
- antasida, absorpsi klorokuin menurun
- simetidin, menurunkan metabolisme dan bersihan klorokuin
- metronidazol, meningkatkan risiko reaksi dystonik akut
- ampisilin dan prazikuantel, mengurangi ketersediaan hayati kedua obat tersebut
- thyroksin, menurunkan efek terapeutik thyroksin
- antagonistik terhadap efek antiepileptik karbamazepin dan natrium valproat
- siklosporin, meningkatkan konsentrasi plasma siklosporin.

2. Amodiakuin
Amodiakuin adalah 4-aminokuinolin basa dengan model kerja serupa dengan klorokuin. Amodiakuin efektif terhadap P. falciparum resisten klorokuin, sekalipun bereaksi silang dengan klorokuin.
Efek Samping Dan Toksisitas
Efek samping amodiakuin serupa dengan efek samping klorokuin. Pruritus akibat amodiakuin lebih sedikit daripada akibat klorokuin, tetapi risiko agranulositosis lebih tinggi, dan risiko hepatitis lebih rendah jika digunakan untuk profilaksis. Dosis besar amodiakuin menyebabkan sinkope, spastisitas, konvulsi dan pergerakan-pergerakan tidak sadar.
Interaksi
Belum ada data.

3. Antifolat
Antifolat diklasifikasi atas antifolat 1 dan 2. Antifolat tipe 1 meliputi sulfonamida dan sulfon, menghambat sintesis folat dengan cara kompetisi dengan PABA, antifolat tipe 2 meliputi pyrimethamin dan proguanil, mencegah penggunaan folat dengan cara menghambat konversi dihidrofolat menjadi tetrafolat oleh dihydrofolat reduktase. Kombinasi antagonis folat (tipe 2) dengan penghambat sintesis folat (tipe 1) menyebabkan serangkaian blokade, yang bekerja pada jalur yang sama tetapi pada tahap berbeda, dan merupakan kombinasi yang sinergis.
Sulfonamida utama yang digunakan untuk malaria adalah sulfadoxin dan dari kelompok sulfon hanya dapson. Sulfonamida dan sulfon aktif terhadap bentuk eritrositik P. falcipanum dan kurang aktif terhadap P. vivax; tidak aktif terhadap hipnozoit atau sporozoit. Pyrimethamin-sulfadoxin telah digunakan secara luas untuk malaria yang resisten terhadap klorokuin tetapi resisten terhadap kombinasi ini juga telah berkembang.

4.Sulfadoksin
Sulfadoksin adalah sulfonamida yang tereliminasi secara lambat dan sangat sukar larut dalam air. Struktur sulfonamida analog dengan antagonist kompetitif asam p-aminobenzoat. Kedua obat tersebut merupakan inhibitor kompetitif dihidropteroat sinthase, enzim bakteri yang bertanggungjawab untuk inkorporasi asam p-aminobenzoat dalam sintesis asam folat.
Efek Samping Dan Toksisitas
Sulfadoksin menimbulkan efek samping seperti halnya sulfonamida, dan reaksi alergi yang ditimbulkan lebih parah karena eliminasinya yang lambat. Mual, muntah, anoreksia dan diare dapat terjadi. Kristaluria yang menyebabkan nyeri lumbar, hematuria dan oligouria jarang terjadi dibandingkan sulfonamida yang eliminasinya cepat terjadi. Reaksi hipersensitivitas akibat penggunaan sulfadoksin dapat mempengaruhi berbagai organ sistem. Manifestasi kutaneus dapat lebih parah dan meliputi pruritus, reaksi fotosensitivitas, dermatitis exfoliatif, erithema nodosum, epidermal necrolisis toksik, dan sindrom Stephen Jonhson. Pengobatan dengan sulfadoksin harus dihentikan jika timbul ruam yang memberi indikasi risiko reaksi alergi parah. Hipersensitivitas terhadap sulfadoksin dapat juga menyebabkan nefritis interstisial, nyeri lumbar, hematuria dan oliguria. Hal ini akibat terbentuknya kristal di urin yang dapat
dihindarkan dengan minum banyak air agar urinasi banyak. Alkalinisasi urin juga akan meningkatkan kelarutan kristal. Gangguan darah yang pernah dilaporkan meliputi agranulositosis, anemia aplastik, thrombositopenia, leukopenia, dan hipoprothrombinemia. Anemia hemolitik akut merupakan komplikasi yang jarang terjadi, baik yang dimediasi oleh antibodi atau karena defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase. Efek samping lainnya merupakan manifestasi reaksi hipersensitivitas yang meliputi demam, nefritis interstisial, sindrom menyerupai penyakit serum, hepatitis, myokarditis, pulmonari eosinofilia, alveolitis fibrosing, neuropati periferal dan vaskulitis sistemik termasuk poliarthritis nodosa. Efek samping lainnya meliputi hipoglikemia, jaundis pada neonatus, meningitis aseptis, rasa ngantuk, letih, sakit kepala, ataksia, pusing, ngantuk, konvulsi, neuropati, psikosis dan kolitis pseudomembran.
Interaksi
Belum ada data.

5.Pyrimethamin
Pyrimethamin adalah suatu diaminopyrimidin yang digunakan dalam kombinasi dengan sulfonamida, biasanya sulfadoksin atau dapson. Pyrimethamin bekerja terhadap parasit bentuk erithrositik dengan cara menghambat dihidrofolat reduktase plasmodial, memblok secara tidak langsung sintesis asam nukleat parasit malaria. Pyrimethamin adalah skhizontosida kerja lambat dan diduga aktif terhadap bentuk pre-erithrositik parasit malaria dan menghambat perkembangan sporozoit di vektor nyamuk. Pyrimethamin efektif terhadap ke empat spesies plasmodium, walaupun resistensi cepat berkembang. Pyrimethamin digunakan hanya dalam kombinasi dengan dapson atau sulfonamida.
Pyrimethamin mempunyai afinitas yang lebih besar terhadap enzim plasmodial daripada terhadap enzim manusia. Pyrimethamin diberikan secara oral dan terabsorpsi baik walaupun lambat. Waktu paro pyrimethamin 4 hari dan konsentrasi plasma efektif supresif dapat berakhir 14 hari. Pyrimethamin digunakan 1 kali seminggu.
Efek Samping Dan Toksisitas
Secara umum pyrimethamin mudah ditolerir. Pemberian jangka panjang dapat menyebabkan penurunan hematopoiesis akibat efeknya terhadap metabolisme asam folat. Ruam kulit dan reaksi hipersensitivitas juga terjadi. Dosis lebih besar menyebabkan atrofik glositis, nyeri abdominal dan muntah, anemia megaloblastik, leukopenia, thrombositopenia dan pansitopenia, sakit kepala dan pusing. Overdosis akut pyrimethamin menyebabkan gangguan saluran cerna dan stimulasi susunan saraf pusat dengan efek muntah, eksitabilitas dan konvulsi yang diikuti dengan takhikardia, depresi respirasi, kolaps sirkulasi dan kematian.
Dosis kombinasi pyrimethamin-dapson yang lebih besar dapat menimbulkan reaksi-reaksi yang serius seperti anemia hemolitik, agranulositosis dan alveolitis eosinofilik. Kombinasi ini dapat menimbulkan reaksi-reaksi kulit, diskrasia darah dan alergi alveolitis. Kombinasi ini sudah tidak dianjurkan lagi untuk khemoprofilaksis. Pada dosis tinggi, pyrimethamin dapat menghambat dihidrofolat reduktase mamalia dan menimbulkan anemia megaloblastik; suplemen asam folat harus diberikan jika obat ini digunakan untuk wanita hamil. Resistensi terhadap antifolat terjadi akibat mutasi tunggal protein pada gen yang mengkode dihidrofolat reduktase parasit.
Interaksi Obat
Pemberian pyrimethamin dengan antagonist folat seperti kotrimoksazol, trimethoprim, methotrexat atau fenitoin dapat memperparah depresi sumsum tulang. Pemberian bersama benzodiazepin berisiko hepatotoksik.

6.Proguanil
Proguanil adalah biguanida yang dimetabolisme dalam tubuh oleh enzim sitokrom P450 polimorfik CYP2C19 membentuk metabolit aktif sikloguanil yang diekskresi terutama ke dalam urin. Sekitar 3% Kaukasia dan Afrika, 20% Oriental termasuk poor metabolizer dengan demikian biotransformasi proguanil menjadi sikloguanil pada populasi tersebut berkurang. Sikloguanil menghambat dihidrofolat reduktase plasmodial. Proguanil mempunyai aktivitas antimalaria intrinksik yang lebih lemah dari metabolitnya. Proguanil termasuk skhizontosida darah kerja lambat dan diduga aktif terhadap bentuk pre-erithrositik tetapi tidak berkhasiat terhadap hipnozoit P.vivax. Proguanil juga mempunyai aktivitas sporontosida, membuat gametosit tidak infektif terhadap vektor nyamuk. Proguanil diberikan dalam bentuk garam dalam kombinasi dengan atovakuon. Obat ini tidak digunakan dalam bentuk tunggal karena resistensi terhadap proguanil berkembang sangat cepat. Waktu paro proguanil 16 jam. Proguanil harus digunakan setiap hari.
Efek Samping Dan Toksisitas
Pada dosis terapi, dapat terjadi gangguan ringan pada saluran cerna, diare, ulserasi dan kerontokan rambut. Perubahan hematologikal (anemia megaloblastik dan pansitopenia) terjadi pada penderita gagal ginjal parah. Overdosis proguanil dapat menimbulkan ketidaknyamanan epigastrik, muntah dan hematuria. Penggunaan proguanil harus hati-hati pada penderita gangguan ginjal dan dosis harus dikurangi sesuai dengan tingkat keparahan ginjal.
Interaksi Obat
Interaksi dapat terjadi jika proguanil diberikan bersama warfarin. Absorpsi proguanil menurun jika diberikan bersama magnesium trisilikat.

7.Klorproguanil
Klorproguanil adalah biguanida dan diberikan dalam bentuk garam hidroklorida. Kerja dan sifatnya serupa dengan proguanil. Tersedia dalam bentuk kombinasi dengan sulfon seperti dapson.
Efek Samping Dan Toskisitas
Seperti proguanil
Interaksi Obat
Seperti proguanil

8. Dapson
Dapson adalah sulfon yang digunakan secara luas untuk mengobati lepra, dan kadang-kadang digunakan untuk pengobatan atau pencegahan pneumonia Pneumocystis carinii, dan untuk pengobatan toksoplasmosis, leishmania kutan, aktinomisetoma dan dermatitis herpetiformis. Untuk
malaria, dapson diberikan dalam kombinasi dengan antimalaria lain. Dapson menghambat dihidropteroat sinthase plasmodial.
Dapson diabsorpsi sempurna dari saluran cerna, konsentrasi plasma puncak terjadi 2-8 jam setelah pemberian oral. Sekitar 50-80 % dapson terikat protein plasma, metabolit utamanya adalah monoasetildapson. Dapson mengalami siklus enterohepatik. Terdistribusi luas dalam jaringan tubuh termasuk air susu dan saliva. Waktu paro eliminasinya 10-50 jam. Dapson dimetabolisme dengan cara asetilasi. Dapson juga mengalami metabolisme dengan cara hidroksilasi membentuk dapson hidroksilamin, yang bertanggungjawab atas methemoglobinemia dan hemolisis yang berkaitan dengan dapson. Dapson diekskresi terutama ke dalam urin dan hanya 20% dalam bentuk tidak berubah.
Efek Samping Dan Toskisitas
Beragam tingkat hemolisis dan methemoglobinemia terjadi pada penderita yang menggunakan dapson lebih dari 200 mg setiap hari. Sampai 100 mg setiap hari tidak menimbulkan hemolisis yang bermakna, tetapi pada penderita defisiensi G6PD, dosis 50 mg per hari sudah menimbulkan efek samping tersebut. Anemia hemolitik juga terjadi setelah minum dapson dalam air susu ibu. Agranulositosis muncul setelah pemberian dapson dan pyrimethamin bersama untuk profilaksis malaria terutama jika digunakan seminggu 2x. Anemia aplastik juga terjadi. Ruam, termasuk pruritus dapat terjadi, tetapi reaksi hipersensitivitas kulit jarang terjadi. “Sindrom dapson” terdiri dari ruam, jaundis dan eosinofilia terjadi pada beberapa orang yang menggunakan dapson sebagai profilaksis, dan terutama terjadi pada penderita leprosi pada pengobatan jangka panjang. Efek samping yang jarang terjadi meliputi anoreksia, mual, muntah, sakit kepala, hepatitis, hipoalbuminemia dan psikosis.
Interaksi Obat
Penggunaan bersama probenesid, trimethoprim dan amprenovir meningkatkan risiko toksisitas dapson. Kadar dapson dalam darah berkurang dengan rifampisin.

9. Meflokuin
Serupa dengan kuinin, meflokuin adalah 4-aminokuinolin yang aktif sebagai skizontosida darah terhadap ke empat spesies plasmodium yang menginfeksi manusia, tetapi tidak berefek terhadap bentuk hepatik. Oleh karena itu, untuk pengobatan infeksi P. vivax harus diikuti dengan primakuin untuk mengeliminasi hipnozoit. Kadangkala meflokuin dikombinasi penggunaannya dengan pyrimethamin. Meflokuin larut dalam alkohol tetapi sukar larut dalam air dan harus disimpan terlindung dari cahaya.
Meflokuin bekerja dengan cara menghambat polymerase haem, akan tetapi karena meflokuin, seperti kuinin, tidak terkonsentrasi banyak dalam parasit seperti halnya klorokuin, diduga meflokuin bekerja dengan mekanisme lain. Resistensi P. falcipanum terhadap meflokuin terjadi di beberapa daerah terutama di Asia Tenggara dan diperkirakan seperti kuinin terjadi melalui meningkatnya ekspresi P-glikoprotein.
Pemberian oral, meflokuin cepat diserap. Onset kerjanya lambat dan waktu paruh di plasma lama (sampai 30 hari) akibat siklus enterohepatik atau penyimpanannya di jaringan.
Efek Samping Dan Toksisitas
Efek samping yang paling sering adalah mual, muntah, nyeri abdominal, anoreksia, diare, sakit kepala, pusing, hilang keseimbangan, disforia, gangguan tidur terutama insomnia dan mimpi abnormal. Gangguan neuropsikiatrik (kejang, ensefalopati, psikosis) terjadi pada 1 dari 10.000 orang yang diberi profilaksis dengan meflokuin, 1 dari 1000 penderita di Asia, 1 dari 200 penderita di Afrika, dan 1 dari 20 penderita malaria parah. Efek samping yang jarang terjadi meliputi ruam kulit, pruritus dan urtikaria, rambut rontok, kelemahan otot, gangguan fungsi hati, dan yang sangat jarang terjadi adalah thrombosiopenia dan leukopenia. Efek terhadap kardiovaskular meliputi hipotensi postural, bradikardia, sedikit perubahan pada elektrokardiogram dan jarang menimbulkan hipertensi, takhikardia atau palpitasi. Overdosis meflokuin jarang berakibat fatal meskipun ada simptom jantung, hati dan saraf.
Sekitar 50% penderita malaria akut yang diberi meflokuin mengeluh gangguan gastrointestinal. Toksisitas terhadap susuan saraf pusat meliputi
pusing, bingung, disforia dan insomnia, terhadap jantung berupa gangguan konduksi antrioventrikular dan jarang terjadi gangguan pada kulit. Meflokuin jarang menimbulkan reaksi neuropsikiatrik parah. Meflokuin dikontraindikasi untuk wanita hamil dan wanita yang akan hamil dalam waktu 3 bulan setelah menghentikan obat tersebut, karena keberadaanya yang lama dalam tubuh dan kemungkinan sifat teratogenisitasnya.
Pada penggunaan meflokuin sebagai khemoprofilaksis, efek yang tidak diinginkan biasanya lebih ringan, tetapi meflokuin tidak dianjurkan untuk tujuan ini sekalipun terjadi malaria yang berisiko tinggi resistensi terhadap klorokuin.
Interaksi Obat
Pemberian meflokuin bersama
- Beta bloker, pemblok saluran kalsium, amiodaron, pimozida, digoksin atau antidepresan, dapat berisiko aritmia.
- Kuinin atau klorokuin, meningkatkan risiko konvulsi
- Ampisilin, tetrasiklin, dan metoklopramida, meningkatkan konsentrasi meflokuin
Meflokuin tidak boleh diberikan bersama halofantrin karena dapat memperpanjang interval QT. Hati-hati pemberian meflokuin bersama alkohol.

10. Artemisinin
Artemisinin yang dikenal dengan qinghaosu, adalah suatu seskuiterpen lakton yang diperoleh dari daun Artemisia annua. Di Cina artemisinin digunakan sebagai penurun demam sejak beribu tahun lalu. Artemisinin adalah skhizontosida darah kerja cepat dan aktif terhadap semua spesies plasmodium termasuk yang resistensi terhadap klorokuin dan digunakan untuk mengobati malaria akut dan malaria serebral. Artemisinin tidak larut dalam air. Artemisinin mempunyai aktivitas terhadap bentuk aseksual, membunuh semua stadium dari cincin muda sampai skhizon. Terhadap P. falciparum, artemisinin juga membunuh gametosit yang secara umum hanya sensitif terhadap primakuin. Dihidroartemisinin, artemether, artemotil, dan artesunat adalah turunan artemisinin yang lebih poten dari artemisinin dan absorpsinya juga lebih baik. Ketiga derivat artemisinin (artemeter, artesunat dan artemotil), secara in vivo diubah kembali menjadi
dihidroartemisinin. Obat-obat ini harus diberikan dalam kombinasi untuk mencegah timbulnya resistensi. Senyawa-senyawa ini tidak mempunyai efek pada hipnozoit di hati dan tidak bermanfaat untuk khemoprofilaksis. Senyawa-senyawa ini terkonsentrasi di erithrosit terparasitisasi. Mekanisme kerja artemisin dan turunannya belum diketahui, tetapi diduga merusak membran parasit melalui pembentukan radikal bebas atom karbon pusat (dibentuk oleh pemecahan protoporfirin IX ) atau melalui alkilasi protein-protein secara kovalen. Artemisinin dan turunannya menghambat kalsium adenosin trifosfatase (PfATPase) yang esensial.
Artemisinin dan derivatnya efektif terhadap P. falcipanum resisten multi-obat di sub-saharan Afrika dan kombinasinya dengan meflokuin efektif terhadap P. falcipanum resisten multi obat di Asia. Saat ini data preklinis dan klinis belum memadai untuk membuat aturan yang memuaskan tentang penggunaan qinghaosu di banyak negara.
Artemisinin dapat diberikan secara oral, intramuskular atau dalam bentuk supositoria; artemether diberikan secara oral atau intramuskular, dan artesunat secara intramuskular atau intravena. Obat-obat ini mudah diabsorpsi dan terdistribusi luas, di dalam tubuh diubah di hati menjadi metabolit aktif - dihidroatemisinin. Konsentrasi puncak dalam plasma dicapai dalam waktu 3 jam (oral) dan 11 jam (supositori). Artemisinin diubah menjadi metabolit tidak aktif oleh enzim sitokhrom P450 CYP2B6 dan enzim lainnya. Artemisinin adalah induser potensial untuk dirinya sendiri. Waktu paro artemisinin kira-kira 4 jam, artesunat 45 menit, dan artemether 4-11 jam.
Efek Samping Dan Toksisitas
Artemisinin dan turunannya aman digunakan dan dapat ditolerir dengan baik. Efek samping yang pernah ditemukan meliputi gangguan ringan pada saluran cerna, pusing, tinitus, retikulositopenia, neutropenia, meningkatnya aktivitas enzim hati, abnormalitas elektrokardiograf yang meliputi bradikardia dan perpanjangan interval QT, walaupun kebanyakan studi tidak menemukan abnormalitas elektrokardiograf di manusia. Satu-satunya efek samping yang parah adalah reaksi hipersentivitas tipe 1 yang ditemukan pada 1 dari 3000 penderita. Toksisitas pada saraf ditemukan pada hewan percobaan, terutama pada dosis intramuskular artemotil dan
artemether yang sangat tinggi, tetapi belum ada data efek tersebut pada manusia. Kematian embrio dan abnormalitas morfologi pada kehamilan dini, juga ditemukan pada hewan. Efek artemisinin pada trimester pertama kehamilan, belum dipelajari, dengan demikian harus dihindari penggunaannya pada trimester pertama pada penderita malaria yang tidak mengalami komplikasi sampai diperoleh informasi lebih lanjut.
Pada dosis terapi dapat terjadi blok jantung sementara/ringan, penurunan jumlah neutrofil, dan demam singkat. Pada hewan, artemisinin menyebabkan injuri inti batang otak, terutama yang terlibat pada fungsi auditori. Akan tetapi, belum ada laporan neorotoksisitas pada manusia. Sampai saat ini juga tidak ada data resistensi plasmodium terhadap artemisin.
Interaksi Obat
Belum ada data. Studi pada rodent menemukan artemisinin mempotensiasi efek meflokuin, primakuin, dan tetrasiklin, aditif dengan klorokuin dan antagonis terhadap sulfonamida dan antagonis folat. Oleh karena itu, derivat artemisinin sering dikombinasi penggunaannya dengan antimalaria lain.

11. Artemether
Artemeter adalah metileter dari dihidroartemisinin. Artemeter lebih mudah larut dalam minyak daripada artemisinin atau artsunat. Artemeter dapat diberikan secara intramuskular dalam basis minyak atau secara oral. Artemeter diformulasi bersama lumefantrin untuk terapi kombinasi.
Efek Samping Dan Toskisitas
. Pada semua spesies hewan percobaan yang diberi artemotil dan artemether secara intramuskular, terjadi pola kerusakan saraf yang tidak umum di batang otak. Neurotoksisitas artemether pada hewan percobaan berkaitan dengan konsentrasi dalam darah. Secara klinis, pada dosis terapeutik, tidak ditemukan efek-efek seperti pada hewan coba. Toksisitasnya serupa dengan toksisitas artemisinin.
Interaksi Obat.
Belum ada data.

12. Artesunat
Artesunat adalah garam natrium hemisuksinat ester artemisinin. Artesunat larut dalam air tetapi tidak stabil dalam bentuk larutan pada pH netral atau asam. Dalam bentuk injeksi, dengan adanya natrium bikarbonat, asam artesunat segera membentuk natrium artesunat sebelum disuntikan. Artesunat dapat diberikan secara oral, intramuskular atau intravena dan melalui rektal
Efek Samping Dan Toskisitas.
Seperti artemisinin
Interaksi Obat.
Belum ada data.

13. Dihidroartemisinin
Dihidroartemisinin adalah metabolit aktif utama derivat artemisinin, tetapi dihidroartemisinin dapat juga diberikan langsung secara oral atau melalui rektal. Dihidroartemisinin relatif tidak larut dalam air dan membutuhkan bahan tambahan lain untuk menjamin absorpsinya. Efektifitas pengobatannya sebanding dengan artesunat oral. Saat ini, kombinasi fixed-dose dihidroartemisinin dengan piperakuin sedang dievaluasi sebagai kombinasi berbasis artemisinin (ACT) baru yang ”menjanjikan”.
Efek Samping Dan Toskisitas.
Seperti artemisinin
Interaksi Obat.
Belum ada data.

14. Artemotil
Awalnya artemotil dikenal sebagai arteeter. Artemotil adalah etil eter artemisinin, yang seperti artemeter, telah digunakan secara luas. Artemotil diformulasi berbasis minyak dan tidak larut dalam air. Artemotil diberikan hanya secara intramuskular saja.
Efek Samping Dan Toskisitas.
Seperti artemisinin
Interaksi Obat.
Belum ada data.

15. Lumefantrin (Benflumetol)
Seperti kuinin, meflokuin dan halofantrin, lumefantrin adalah antimalaria kelompok arilaminoalkohol. Mekanisme kerja obat-obat ini juga serupa. Lumefantrin adalah derivat rasemik fluorin yang dikembangkan di Cina. Obat ini hanya tersedia untuk pemberian secara oral yang dikoformulasi dengan artemeter. ACT ini sangat efektif terhadap P. falciparum yang resisten multi obat.
Efek Samping Dan Toskisitas. Walaupun struktur dan farmakokinetiknya serupa dengan halofantrin, lumefantrin tidak memperpanjang interval QT secara signifikan, demikian juga dengan toksisitas lainnya. Secara umum lumefantrin mudah ditolerir. Efek samping yang umum terjadi meliputi mual, rasa tidak enak pada abdominal, sakit kepala dan pusing, yang sulit dibedakan dari simptom malaria akut.
Interaksi Obat. Menurut produsen, kombinasi artemeter-lumefantrin tidak boleh diminum dengan jus grapefruit. Kombinasi ini juga tidak boleh digunakan bersama dengan antiaritmia seperti amiodaron, disopyramida, flekainida, prokainamida, dan kuinidin; antibakteri seperti makrolida dan kuinolon; semua antidepresan; antifungi seperti imidazol dan triazol; terfenadin, antimalaria lainnya; semua obat antipsikotik, dan beta bloker seperti metoprolol dan sotalol. Walaupun bahaya penggunaan bersama obat-obat ini belum ada data.

16. Primakuin
Primakuin adalah satu-satunya 8-aminokuinolin yang direkomendasi untuk malaria saat ini. Etakuin dan tafenakuin adalah analog primakuin yang aktif dan dimetabolisme lambat yang saat ini sedang dalam uji klinis. Mekanisme kerjanya belum diketahui. Aksi antimalaria kedua obat tersebut terutama pada hipnozoit di hati dan dapat digunakan untuk pengobatan radikal khususnya untuk parasit yang mempunyai bentuk dorman di hati yaitu P. vivax dan P. Ovale. Primakuin efektif terhadap bentuk intrahepatik semua spesies plasmodium yang menginfeksi manusia. Primakuin digunakan
untuk pengobatan radikal malaria yang disebabkan oleh P. vivax, dan P. ovale dan dikombinasi dengan skhizontosida darah untuk membasmi parasit pada stadium erithrositik. Primakuin juga bersifat gametosidal terhadap P. falciparum dan mempunyai aktivitas yang sangat bermakna terhadap stadium erithrosit P. vivax dan terhadap bentuk aseksual P. falciparum.
Primakuin tidak berefek terhadap sporozoit tetapi mempunyai sedikit efek terhadap bentuk erithrositik. Akan tetapi primakuin mempunyai efek gametosidal dan merupakan antimalaria paling efektif untuk mencegah transmisi penyakit malaria oleh ke-4 spesies. Resistensi terhadap primakuin jarang terjadi, walaupun berkurangnya sensitivitas P. vivax terhadap primakuin telah dilaporkan.
Primakuin diberikan secara oral dan diabsorpsi baik dari saluran cerna. Metabolismenya terjadi cepat dan sangat sedikit obat yang tertinggal dalam tubuh setelah 10-12 jam. Waktu paronya 3-6 jam. Tafenokuin terurai lebih lambat sehingga menguntungkan dan dapat diberikan per minggu.
Efek Samping Dan Toksisitas
Sedikit efek samping yang muncul pada penggunaan primakuin dosis terapi. Simptom saluran cerna berkaitan dengan dosis dan pada dosis besar dapat menyebabkan mual dan muntah, methemoglobinemia dengan sianois.
Pada penderita defisiensi glukosa-6-fosfat dehydrogenase, primakuin menyebabkan hemolisis. Pada penderita tersebut erithrosit tidak mampu meregenerasi NADPH, dan konsentrasinya berkurang oleh metabolit oksidan turunan primakuin. Konsekuensinya, fungsi metabolik erithrosit terganggu dan terjadilah hemolisis. Metabolit primakuin lebih berefek hemolitik daripada senyawa asalnya (primakuin). Defisiensi enzim tersebut terjadi pada 15% laki-laki kulit hitam dan sangat umum terjadi pada etnis tertentu. Aktivitas glukosa 6-fosfat dehidrogenase harus ditentukan sebelum penderita tersebut diberi primakuin.
Pada dosis terapi primakuin menyebabkan nyeri abdominal jika diberikan dalam keadaan lambung kosong. Efek samping lain meliputi anemia dan leukositosis ringan. Overdosis dapat menimbulkan leukopenia,
agranulositosis, simptom saluran cerna, anemia hemolitik dan methemoglobinemia dengan sianosis.
Interaksi Obat.
Hindari penggunaan primakuin bersama obat-obat yang dapat meningkatkan risiko hemolisis atau yang mensupresi sumsum tulang.

17. Atovakuon
Atovakuon adalah antiparasit hidroksinaftokuinon yang aktif terhadap semua spesies plasmodium yang menginfeksi manusia. Obat ini juga menghambat perkembangan tahap pre-erithrositik di hati, dan perkembangan oosist di tubuh nyamuk. Atovakuon menghambat transpor elektron di mitokhodria parasit, kemungkinan dengan cara menyerupai substrat alami ubikuinon. Atovakuon sering dikombinasi dengan proguanil karena bersifat sinergis. Ketika dikombinasi dengan proguanil, atovakuon sangat efektif dan dapat ditolerir dengan baik.
Resistensi terhadap atovakuon berkembang cepat dan terjadi akibat mutasi tunggal pada gen untuk sitokrom b. Namun resistensi terhadap kombinasi Atovakuon + proguanil jarang terjadi.
Efek Samping Dan Toskisitas.
Secara umum atovakuon sangat mudah ditolerir. Sedikit efek samping yang muncul pada penggunaan kombinasi atovakuon-proguanil, yang dapat berupa nyeri abdominal, mual dan muntah, ruam kulit, sakit kepala, demam, insomnia, diare, muntah, meningkatnya aktivitas enzim hati, hiponatremia, dan sangat jarang timbul gangguan hematologikal seperti anemia dan neutropenia. Wanita hamil dan wanita sedang menyusui tidak boleh menggunakan atovakuon
Interaksi Obat.
Pemberian bersama metoklopropamid, tetrasiklin dan mungkin dengan asiklovir, obat-obat antidiare, benzodiazepin, cefalosporin, laksatif, opioid dan parasetamol dapat mengurangi konsentrasi plasma atovakuon. Atovakuon mengurangi metabolisme zidovudin dan kotrimoksazol. Secara teoritis, atovakuon dapat menggantikan obat lain dari ikatannya dengan protein plasma.

18. Kuinin
Kuinin adalah alkaloid dari kulit batang pohon kina. Kuinin bekerja terutama pada tahap trofozoit dewasa dan tidak menghambat perkembangan bentuk cinicin P. falciparum. Kuinin adalah skhizontosida darah yang efektif terhadap stadium erithrositik ke empat spesies plasmodium, tetapi tidak berefek pada stadium eksoeritrositik. Kuinin berkhasiat membunuh bentuk seksual P. vivax, P ovale, dan P. malariae, tetapi tidak berefek terhadap gametosit P. falciparum. Kuinin tidak berefek pada tahap pre-erithrosit parasit malaria.
Seperti klorokuin, kuinin menghambat aktivitas polymerase haem di vakuola makanan parasit, tetapi kuinin tidak terkonsentrasi secara besar-besaran di plasmodium seperti klorokuin, oleh karena itu diduga kuinin bekerja dengan mekanisme lain. Menyebarnya resistensi terhadap klorokuin dan emergensi penyakit malaria, menjadikan kuinin sebagai kemoterapetik utama untuk P. falcipanum.
Terhadap jaringan inang, aksi farmakologi kuinin meliputi depresi jantung, oksitoksik ringan pada uterus wanita hamil, blok neuromuscular junction dan mempunyai efek antipiretik lemah.
Kuinin biasanya diberikan secara oral dalam 1 siklus (7 hari), tetapi dapat juga diberikan secara infus intravena lambat untuk infeksi P. falcipanum parah dan untuk penderita yang muntah. Loading dose diperlukan tetapi pemberian bolus iv adalah kontraindikasi karena risiko disrithmia jantung. Kuinin mudah diabsorpsi melalui saluran cerna, dimetabolisme di hati dan metabolitnya dieksresi ke dalam urin dalam waktu 24 jam. Waktu paronya 10 jam.
Resistensi terhadap kuinin juga terjadi, dan seperti klorokuin, resistensi terhadap kuinin terjadi akibat meningkatnya ekspresi P-glikoprotein yang secara efektif memompa obat ke luar dari parasit.
Efek Samping Dan Toksisitas
Karena kuinin berasa pahit jika diberi oral dan bersifat iritan terhadap mukosa lambung dapat menyebabkan mual dan muntah. Efek samping kuinin yang dikenal dengan sinkonisme terjadi bila konsentrasi kuinin dalam
plasma > 30-60 μmol/L yang dikarakteristika dengan tinitus, gangguan pendengaran, sakit kepala, mual, pusing dan disforia, dan kadang-kadang gangguan penglihatan. Manifestasi yang lebih parah berupa muntah, nyeri abdominal, diare, dan vertigo parah. Konsentrasi kuinin yang berlebih dalam plasma dapat menimbulkan hipotensi, disrithmia jantung, dan gangguan parah pada saraf pusat seperti delirium dan koma.
Reaksi hipersensitivitas yang timbul akibat penggunaan kuinin meliputi urtikaria, bronkhospasme, pemerahan kulit dan demam, thrombositopenia dan anemia hemolitik yang diperantarai antibodi sampai sindrom uremik-hemolitik yang membutuhkan pengobatan seumur hidup.
Blackwater fever, kondisi parah dan fatal di mana terjadi anemia hemolitik akut yang berkaitan dengan gagal ginjal, merupakan kasus yang jarang terjadi akibat pengobatan malaria dengan kuinin atau karena penggunaan kuinin yang tidak tepat untuk demam.
Efek samping paling utama pada pengobatan malaria serebral dengan kuinin adalah hipoglisemik-hipoinsulinemik yang paling utama terjadi pada wanita hamil (50% wanita hamil tua dengan malaria serebral yang diobati dengan kuinin). Kuinin dapat menstimulasi pelepasan insulin. Penderita dengan parasitemia P. falciparum yang bermakna, dapat mengalami kadar gula darah yang rendah karena alasan tersebut dan karena glukosa dikonsumsi oleh parasit. Hal ini dapat membingungkan diagnosis antara koma karena malaria serebral dan koma hypoglisemik yang berespon terhadap glukosa.
Injeksi intramuskular kuinin dihidroklorida bersifat asam (pH 2) menyebabkan nyeri dan nekrosis focal, yang pada beberapa kasus dapat terjadi abses, dan di daerah endemik paling sering menimbulkan kelumpuhan saraf sciatic. Hipotensi dan jantung berhenti berdenyut dapat terjadi pada pemberian intravena yang cepat. Secara intravena kuinin harus diberikan dalam bentuk infus dan bukan injeksi. Kuinin menyebabkan kira-kira 10% perpanjangan interval QT terutama akibat pelebaran kurva QRS. Efek kuinin terhadap repolarisasi ventrikel lebih lemah dibandingkan kuinidin. Kuinin digunakan pula untuk menggugurkan kandungan tetapi tidak ditemukan data tentang keguguran, kelahiran prematur, atau abnormalitas pada penggunaan kuinin pada dosis terapi. Overdosis kuinindapat menyebabkan okulotoksisitas, termasuk kebutaan akibat toksisitas pada retinal, dan kardiotoksisitas dan bisa berakibat fatal. Efek toksik pada jantung lebih lemah dibandingkan akibat penggunaan kuinidin dan meliputi aritmia, angina, hipotensi yang berakhir dengan henti jantung dan kegagalan sirkulasi. Penanganan toksisitas kuinin sangat dianjurkan dengan perhatian utama pada pemeliharaan tekanan darah, kadar gula darah dan fungsi ginjal, dan pengobatan aritmia.
Interaksi Obat.
Obat-obat yang memperpanjang interval QT tidak boleh digunakan bersama kuinin. Antiaritmia seperti flekainida dan amiodaron, harus dihindarkan jika terapi dengan kuinin. Pemberian bersama antihistamin seperti terfenadin, obat antipsikotik seperti pimozida dan thioridazin dapat meningkatkan risiko aritmia ventrikular. Halofantrin yang memperpanjang interval QT secara nyata harus dihindarkan penggunaannya bersama kuinin. Kuinin meningkatkan konsentrasi plasma digoksin. Simetidin menghambat metabolisme kuinin, menyebabkan peningkatan kadar kuinin, sedangkan rifampisin meningkatkan bersihan metabolik, menurunkan konsentrasi plasma kuinin, meningkatkan kegagalan terapeutik.

19. Tetrasiklin
Tetrasiklin adalah antibiotika yang berasal dari spesies Streptomyces, namun saat ini yang digunakan adalah hasil sintesis. Tetrasiklin diberikan secara oral atau intravena dalam bentuk garam hidroklorida atau fosfat yang larut air walaupun dalam bentuk injeksi hanya stabil beberapa jam saja. Tetrasiklin adalah inhibitor ikatan aminoasil-tRNA selama proses sintesis protein. Doksisiklin adalah tetrasiklin sintetik dengan waktu paro lebih panjang sehingga mudah ditentukan dosisnya.
Efek Samping Dan Toksisitas
Semua turunan tetrasiklin mempunyai efek samping yang serupa. Efek samping yang umum terjadi meliputi gangguan saluran cerna seperti mual, muntah, dan diare, terutama terjadi pada dosis lebih tinggi akibat iritasi mukosa. Mulut kering, glositis, stomatitis, disfagia dan esofageal ulserasi juga terjadi. Pertumbuhan berlebih candida dan bakteria lain juga terjadi, terutama akibat gangguan flora normal usus akibat ketidaksempurnaan absorpsi tetrasiklin. Efek ini lebih sedikit terjadi pada doksisiklin karena
absorpsi doksisiklin lebih baik. Pseudomembran kolitis, hepatoksisitas dan pankreatitis juga terjadi pada penggunaan tetrasiklin.
Tetrasiklin terakumulasi di penderita gangguan ginjal dan dapat menimbulkan gagal ginjal. Doksisiklin dipilih untuk penderita gangguan ginjal, karena akumulasinya lebih sedikit dibandingkan tetrasiklin. Penggunaan tetrasiklin yang sudah kadaluarsa dapat mengakibatkan berkembangnya sindrom Fanconi yang dicirikan dengan poliuria dan polidipsi disertai muntah, glikosuria, aminoasiduria, hipofosfatemia, hipokalemia, dan hiperurisemia dengan asidosis dan proteinuria. Efek-efek ini terjadi akibat adanya produk degradasi tetrasiklin terutama anhidroepitetrasiklin. Tetrasiklin terdeposit di gigi selama pertumbuhan gigi dan mengakibatkan perubahan warna gigi dan enamel hipoplasia. Tetrasiklin juga terdeposit di daerah yang mengalami kalsifikasi di tulang dan kuku dan mempengaruhi pertumbuhan tulang pada anak-anak dan wanita hamil. Tetrasiklin juga meningkatkan tekanan intrakranial pada bayi dan orang dewasa. Dengan demikian tetrasiklin tidak boleh digunakan pada wanita hamil dan wanita sedang menyusui, atau pada anak-anak usia di bawah 8 tahun.
Reaksi hipersensitivitas juga terjadi walaupun lebih jarang dibandingkan antibiotika β-laktam. Ruam, demam, angioudem, urtikaria, perikarditis dan asma juga terjadi. Fotosensitivitas dapat terjadi dan jarang timbul anemia hemolitik, eosinofilia, neutropenia dan thrombositopenia. Tetrasiklin dapat memperparah sistemik lupus erithematosus, dengan demikian tidak boleh diberikan pada penderita tersebut.
Interaksi Obat.
Penggunaan bersama kation seperti aluminium, bisthmut, kalsium, besi, dan magnesium dapat mengurangi absorpsi tetrasiklin. Tetrasiklin tidak boleh diberikan bersama antasida, senyawa besi, dan produk susu. Nefrotoksisitas diperparah bila tetrasiklin diberikan bersama diuretik, methoksifluran atau dengan obat-obat yang diketahui toksik terhadap nefron. Tetrasiklin juga tidak boleh digunakan bersama obat-obat yang bersifat hepatotoksik. Tetrasiklin meningkatkan konsentrasi digoksin, lithium dan teofilin, dan menurunkan konsentrasi plasma atovakuon dan juga efektivitas kontraseptif oral. Tetrasiklin mengantagonis kerja penisilin, dengan demikian kedua obat ini tidak boleh diberikan bersamaan.

20. Doksisiklin
Doksisiklin adalah turunan tetrasiklin yang digunakan seperti tetrasiklin. Doksisiklin lebih disukai karena waktu paronya lebih panjang, absorsinya lebih baik, mempunyai profil keamanan yang lebih baik pada penderita gangguan ginjal, walaupun penggunaannya pada penderita tersebut harus hati-hati. Doksisiklin relatif tidak larut air tetapi sangat larut lipid. Doksisiklin diberikan secara oral atau intravena dan tersedia dalam bentuk garam hidroklorida atau fosfat atau dalam bentuk kompleks dengan HCl dan kalsium klorida.
Efek Samping Dan Toksisitas.
Efek samping doksisiklin seperti pada penggunaan tetrasiklin. Efek samping terhadap saluran cerna lebih ringan dari tetrasiklin, walaupun ulserasi esofageal tetap menjadi masalah bila kurang asupan air ketika minum kapsul atau tablet doksisiklin. Doksisiklin terakumulasi sedikit pada penderita gangguan ginjal. Doksisiklin tidak boleh diberikan kepada wanita hamil atau wanita sedang menyusui atau anak-anak usia di bawah 8 tahun.
Interaksi Obat.
Doksisiklin mempunyai afinitas yang lemah untuk berikatan dengan kalsium dibandingkan tetrasiklin, dengan demikian dapat diberikan bersama makanan atau susu. Akan tetapi, antasida dan besi mempengaruhi absorpsinya. Metabolisme doksisiklin dipercepat oleh obat-obat yang menginduksi enzim hati, seperti karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, dan rifampisin, dan melalui penggunaan alkohol secara kronik.

21. Klindamisin
Klindamisin adalah antibiotika linkosamid, yaitu turunan klorinasi linkomisin. Klindamisin sangat larut air. Klindamisin menghambat tahap dini sintesis protein dengan mekanisme yang serupa dengan kerja makrolida. Klindamisin diberikan secara oral dalam bentuk kapsul klindamisin hidroklorida atau larutan dalam bentuk garam palmitat hidroklorida, atau dalam bentuk injeksi intramuskular atau intravena dalam bentuk fosfat.
Efek Samping Dan Toksisitas.
Diare terjadi pada 2-20% penderita. Kolitis pseudomembran dapat berkembang selama atau setelah pengobatan dengan doksisiklin, yang dapat berakibat fatal. Efek terhadap saluran cerna
meliputi mual, muntah, nyeri abdominal dan rasa tidak mengenakan pada mulut. Sekitar 10% penderita mengalami reaksi hipersensitivitas berupa ruam kulit, urtikaria atau reaksi anafilaksis. Efek samping lain meliputi leukopenia, agranulositosis, eosinofilia, thrombositopenia, erithema multiform, poliarthritis, jaundis dan kerusakan hati. Beberapa formula parenteral yang mengandung benzylalkohol dapat menimbulkan ”gasping syndrome” pada neonatus.
Interaksi Obat.
Klindamisin dapat meningkatkan aktivitas obat-obat pemblok neuromuskular, dengan demikian dapat terjadi depresi respirasi. Dengan opioid, klindamisin bersifat aditif memperparah depresi respirasi. Klindamisin mengantagonis aktivitas parasimpatomimetik.

Pengobatan Malaria

       Pengobatan malaria adalah pengobatan radikal yaitu membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh. Tujuan pengobatan radikal adalah untuk mendapatkan kesembuhan secara klinik dan parasitologik serta memutus rantai penularan.
Pengobatan
Ada beberapa obat anti malaria kombinasi yang digunakan di dunia
1. Artesunat - Amodiaquine
Setiap kemasan Atesunate + Amodiakuin terdiri dari 2 blister, yaitu blister amodiakuin terdiri dari 12 tablet @ 200 mg dan 153 mg amodiakuin basa dan blister artesunat terdiri dari 12 tablet @ 50 mg. Obat kombinasi diberikan per oral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian, sebagai berikut:
- Amodiakuin basa 10 mg/kg bb
- Artesunat 4 mg/kg bb.
2. Dihydroartemisinin + Piperaquin
Fixed Dose Combination (FDC) 1 tablet mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperaquin. Obat ini diberikan per-oral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut:
- Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB
- Piperaquin dosis 16-32 mg/kgBB
3. Artemether + Lumefantrin
1 tablet mengandung 20 mg artemether ditambah 120 mg lumefantrine. Merupakan obat Fixed Dose Combination. Obat ini diberikan peroral selama tiga hari dengan cara 2 x 4 tablet per hari.
4. Artesunat-Meflokuin (digunakan di daerah Mekhong), Obat ini terdiri dari 50 mg artesunate dan 250 mg basa Meflokuin.
5. Artesunat-Sulfadoxin Pirimetamin (SP), Obat artesunat 50 mg, Sulfadoxin Pirimetamin (SP) dengan dosis Sulfadoxin 25 mg/kgBB dan Pirimetamin dosis 1,25 mg/BB.
6. Artemisinin-Naphtoquin (masih dalam penelitian), obat ini mengandung 250 mg artemisinin dan 100 mg Naphtoquin dengan cara minum obat sekali minum sebanyak 4 tablet.
Di Indonesia saat ini terdapat 2 regimen ACT yang digunakan oleh program malaria:
                 a. Artesunate – Amodiaquin
                 b. Dhydroartemisinin – Piperaquin


Pengobatan malaria tanpa komplikasi
1. Malaria falciparum.
    a. Pengobatan lini pertama
Saat ini Pada Program Malaria untuk pengobatan lini pertama Malaria falsiparum digunakan obat Artemisinin Combination Therapy (ACT) yaitu:
Artesunat + Amodiakuin + Primakuin
atau
Dihydroartemisinin + Piperakuin + Primakuin
Obat program yang tersedia saat ini adalah sediaan artesunate – amodiaquin dan dihydroartemisinin-piperaquin. Setiap kemasan artesunate – amodiaquin terdiri dari 2 blister, yaitu blister amodiakuin 200 mg      (setara amodiakuin basa 153 mg) 12 tablet dan blister artesunat 50 mg 12 tablet. Obat diberikan selama 3 hari dengan dosis tunggal harian amodiakuin basa 10 mg/kg BB dan artesunat 4 mg/kg BB, primakuin 0,75 mg/kg BBT Pengobatan lini pertama malaria falciparum dengan artesunat-amodiakuin-primakuin berdasarkan umur.
Dosis menurut Berat Badan Amodiakuin basa 10 mg/kg BB
Artesunat 4 mg/kg BB
Primakuin 0,75 mg/kg BB
Perhatian: Artesunat + Amodiakuin + Primakuin, untuk Anak umur kurang dari satu tahun dan ibu hamil serta penderita defisiensi G6PD tidak boleh menerima primakuin.
Obat program untuk dihidroartemisinin - piperakuin adalah Fixed Dose combination (FDC) setiap kemasan terdapat 8 tablet, setiap tablet mengandung dihydroartemisinin 40 mg dan piperakuin 320 mg. Dosis obat Dihydroartemisinin 2-4 mg/kg BB, piperakuin 16-32 mg/kgBB, dan primakuin 0,75 mg/kg BB. Sebaiknya dosis ditentukan berdasarkan berat badan.
Anak dengan berat badan dibawah 10 kg diberikan sesuai dengan dosis dengan melarutkan 1 tablet dengan 5 ml air minum atau sirup.

b. Pengobatan lini kedua
Bila pengobatan lini pertama tidak efektif, gejala klinis tidak memburuk tapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi) maka diberikan pengobatan lini kedua malaria falsiparum. Obat lini kedua adalah kombinasi Kina + Doksisiklin /Tetrasiklin + Primakuin.
Kina diberikan per oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kg BB/hari selama 7 hari. Dosis maksimal kina adalah 9 tablet untuk dewasa. Kina yang beredar di Indonesia adalah tablet yang mengandung 200 mg kina fosfat atau sulfat.
Doksisiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul atau tablet yang mengandung 50 mg dan 100 mg Doksisiklin HCl. Doksisiklin diberikan 2 kali perhari selama 7 hari, dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/kg BB/hari. Sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kg BB/hari. Bila tidak ada doksisiklin dapat digunakan tetrasiklin.Tetrasiklin diberikan 4 kali sehari selama 7 hari dengan dosis 4-5 mg/kg BB.
Primakuin diberikan seperti pada lini pertama. Dosis maksimal primakuin 3 tablet untuk penderita dewasa. Pengobatan lini kedua malaria falsiparum kombinasi kina – doksisiklin berdasarkan umur
Perhatian: Baik doksisiklin maupun Tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak dibawah 8 tahun dan ibu hamil.
2. Pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale.
   a. Pengobatan lini pertama
Dapat menggunakan klorokuin maupun ACT. Daerah yang telah mempunyai/tersedia ACT yang cukup dan telah ada data resistensi klorokuin terhadap malaria vivaks dapat menggunakan ACT. Dosis obat sama dengan dosis untuk malaria falsiparum, hanya berbeda pada pemberian primakuin. Primakuin diberikan selama 14 hari
dengan dosis 0,25 mg/kg BB bersama dengan klorokuin. Klorokuin diberikan 1 kali sehari selama 3 hari dengan dosis 25 mg basa/kg BB/hari.

Catatan: Pemakaian Klorokuin tidak dianjurkan untuk daerah yang sudah resisten, Sebaiknya menggunakan Artesunat + Amodiakuin
Untuk daerah yang telah resisten klorokuin terhadap P vivaks, pada penderita dapat diberikan obat ACT dengan dosis yang sama dengan dosis obat untuk malaria falsiparum dengan pemberian primakuin selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kg BB/hari.
Pengobatan dinyatakan efektif bila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat, pasien dinyatakan sembuh secara klinis sejak hari ke 4 dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ke 7.
Pengobatan dinyatakan tidak efektif bila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat terjadi
Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif . Pengobatan lini kedua malaria falsiparum kombinasi kina – doksisiklin berdasarkan umur
Perhatian: Baik doksisiklin maupun Tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak dibawah 8 tahun dan ibu hamil.
Catatan: Pemakaian Klorokuin tidak dianjurkan untuk daerah yang sudah resisten, Sebaiknya menggunakan Artesunat + Amodiakuin
Untuk daerah yang telah resisten klorokuin terhadap P vivaks, pada penderita dapat diberikan obat ACT dengan dosis yang sama dengan dosis obat untuk malaria falsiparum ( lihat tabel 3 dan 4) dengan pemberian primakuin selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kg BB/hari.
Pengobatan dinyatakan efektif bila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat, pasien dinyatakan sembuh secara klinis sejak hari ke 4 dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ke 7.
Pengobatan dinyatakan tidak efektif bila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat terjadi
       #Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif , atauGejala klinis tidak memburuk tetapi parasit       aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali setelah hari ke 14 (kemungkinan resisten)
      #Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari 15 sampai hari ke 28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru)

b. Pengobatan lini kedua untuk malaria vivaks
Pengobatan lini kedua, kina + primakuin, ditujukan untuk pengobatan malaria vivaks yang resisten terhadap klorokuin. Kina diberikan per oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kg BB/hari selama 7 hari. Primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kg BB/hari. Pemberian kina pada anak usia dibawah 1 tahun harus dihitung berdasarkan berat badan.

c. Pengobatan malaria vivaks yang relaps
Pengobatan kasus malaria vivaks yang relaps (kambuh), sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin ditingkatkan. Primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg /kg BB/hari.
Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dapat diketahui melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat urin coklat kehitaman setelah minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin atau obat lain), maka pengobatan diberikan secara mingguan. Klorokuin diberikan 1 kali perminggu selama 8-12 minggu, dengan dosis 10 mg basa/kg BB/kali pemberian. Primakuin diberikan bersamaan dengan klorokuin dengan dosis 0,75 mg/kg BB/kali pemberian.

3. Pengobatan malaria campuran
Pengobatan malaria Vivaks + falsiparum, lini pertama dilakukan dengan pemberian:
a. Pemberian Artesunat + Amodiakuin + Primakuin, menurut Berat Badan
Amodiakuin basa = 10 mg/kg BB
Artesunat = 4 mg/kg BB
Primakuin hari I = 0,75 mg/kg BB
Primakuin hari I-XIV = 0,25 mg/kg BB
Sebaiknya pemberian Artesunat + Amodiakuin + Primakuin, adalah menurut Berat Badan
4. Pengobatan malaria falsiparum tanpa ketersediaan obat artesunat –amodiakuin.
Bila tidak tersedia artesunat –amodiakuin, sementara tersedia sarana diagnostik malaria, pada malaria falsiparum dapat diberikan Sulfadoksin-pirimetamin(SP) untuk membunuh parasit stadium aseksual. Obat diberikan dengan dosis tunggal sulfadoksin 25 mg/kg BB, atau berdasarkan dosis pirimetamin 1,25 mg/kg BB. Primakuin juga diberikan untuk membunuh parasit stadium seksual dengan dosis tunggal 0,75 mg/kgBB. Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita.
Bila pasien alergi dengan SP/obat lain atau pengobatan gagal (gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali ), penderita diberi kina + doksisiklin/tetrasiklin + primakuin
5. Pengobatan pada penderita yang diduga (suspek) malaria.
Di daerah yang sarana kesehatannya tidak mempunyai sarana diagnostik malaria, penderita yang diduga malaria dapat diobati sementara dengan regimen klorokuin dan primakuin. Pemberian klorokuin 1 kali sehari selama 3 hari dengan dosis total 25 mg/kg BB. Primakuin diberikan bersamaan dengan klorokuin pada hari pertama dengan dosis 0,75 mg/kgBB.

6. Pengobatan malaria dengan komplikasi
Pengobatan malaria dengan komplikasi/berat pada prinsipnya meliputi:
a. Tindakan umum
b. Pengobatan simtomatik
c. Pemberian antimalaria
d. Penanganan komplikasi
Pilihan utama antimalaria adalah:

a. Artesunat intravena atau intramuskuler
Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di rumah sakit atau puskesmas perawatan. Sedangkan Artemeter parenteral direkomendasikan untuk digunakan di lapangan atau puskesmas tanpa fasilitas perawatan. Artemeter parenteral tidak boleh diberikan pada penderita yang sedang hamil trimester I.
Artesunat parenteral tersedia dalam vial berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat. Larutan injeksi arsunat dibuat dengan melarutkan serbuk kering dalam pelarut dan tambahkan larutan dextrose sebanyak 3-5 ml.
Artesunat diberikan dengan loading dose secara bolus 2,4 mg/kg BB intravena selama 2 menit, dan diulang setelah 12 jam dengan dosis sama. Selanjutnya artesunat diberikan 2,4 mg/kg BB intravena satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat . Larutan artesunat juga dapat diberikan secra i.m. dengan dosis yang sama. Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan regimen.artesunat + amodiakuin + primakuin (lihat lini I pengobatan malaria falsiparum)
b. Artemeter intramuskuler
Artemeter intramuskuler tersedia dalam ampul berisi 80 mg artemeter dalam larutan minyak. Berikan artermeter dalam loading dose 3,2 mg/kg BB i.m. Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kg BB i.m. satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (lihat lini I pengobatan malaria falsiparum)

Pilihan alternatif obat malaria berat adalah Kina dihidroklorida parenteral.
Pada lokasi yang tidak mempunyai obat pilihan pertama (derivate artemisinin parenteral), dan pada ibu hamil trimester I, dapat diberikan kina per infuse.
Obat diberikan dengan loading dose 20 mg/kg BB yang dilarutkan dalam 500 ml larutan dektrose 5% atau NaCl 0,9% , diberikan selama 4 jam. Selanjutnya selama 4 jam berikutnya hanya diberikan larutan larutan dektrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu berikan dosis maintenance 10 mg/kg BB dalam larutan dektrose 5% atau NaCl 0,9% selama 4 jam. Selanjutnya selama 4 jam berikutnya hanya diberikan larutan dektrose 5% atau NaCl 0,9%. Berikan dosis maintenance sampai penderita dapat minum kina per oral dengan dosis 10 mg/kg BB/kali, 3 kali sehari, dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina per infuse yang pertama.
Dosis anak kina; 10 mg/kg BB ( bila umur , 2 bulan 6-8 mg/kg BB) diencerkan dalam 5-10 ml/kg BB larutan dektrose 5% atau NaCl 0,9%, diberikan selama 4 jam.Pemberian diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat.
Apabila tidak dimungkinkan pemberian kina per infuse, maka dapat diberikan kina dihidroklorida 10 mg/kg BB intramuskuler dengan menyuntikkan ½ dosis pada masing-masing paha depan (kiri dan kanan), jangan diberikan pada bokong. Untuk pemakaian i.m., kina
diencerkan untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml dengan 5-8 ml larutan NaCl 0,9% .
Catatan
*Kina tidak boleh diberikan secara intravena, karena membahayakan jantung dan dapat menimbulkan kematian.
*Pada penderita gagal ginjal , loading dose tidak diberikan . Dosis maintenance kina diturunkan separuhnya.
*Pada hari pertama pemberian kina per oral, berikan primakuin dengan dosis 0,75 mg/kg BB.
*Dosis maksimum kina dewasa 2000 mg/hari.